Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XV/108/2020
Rady Gminy Lubomino z dnia 21 maja 2020 roku

POLA JASNE WYPEŁNIA; WŁAŚCICIEL, WSPÓŁWŁAŚCICIELE, UŻYTKOWNIK WIECZYSTY, ZARZĄDCA NIERUCHOMOŚCI LUB PODMIOT WŁADAJĄCY NIERUCHOMOŚCIĄ. WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

DEKLARACJA

O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 3 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2019 r., poz. 2010 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością Miejsce składania: Urząd Gminy Lubomino; u. Kopernika 7, 11-135 Lubomino Organ właściwy Wójt Gminy Lubomino do złożenia deklaracji: ul. Kopernika 7, 11-135 Lubomino
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: □ pierwsza deklaracja □ zmiana danych □ korekta deklaracji data zamieszkania ……………………. data zmiany ……………………. data zmiany …………………….. (dzień-miesiąc-rok) (dzień-miesiąc-rok) (dzień-miesiąc-rok)
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat) *dotyczy właścicieli nieruchomości będącymi osobami fizycznymi ** dotyczy właścicieli nieruchomości niebędącymi osobami fizycznymi
□ właściciel, współwłaściciel □ użytkownik wieczysty □ inny podmiot władający zarządca nieruchomości nieruchomością
□ osoba fizyczna □ osoba prawna □ jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
Imię i nazwisko * / Pełna nazwa **
Numer PESEL*	Identyfikator REGON**	Numer NIP**
Telefon	Adres e-mail
C. ADRES ZAMIESZKANIA * / ADRES SIEDZIBY ** *dotyczy właścicieli nieruchomości będącymi osobami fizycznymi ** dotyczy właścicieli nieruchomości niebędącymi osobami fizycznymi
Kraj	Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość	Nr domu		Nr lokalu
Ulica	Kod pocztowy	Poczta
D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Gmina	Miejscowość	Nr domu		Nr lokalu
Ulica	Nr działki	Kod pocztowy		Poczta
E. RODZAJ ZABUDOWY (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ JEDNORODZINNA □ WIELORODZINNA
F. ODPADY BIODEGRADOWALNE (dotyczy właścicieli nieruchomości zabudowanych budynkiem mieszkalnym jednorodzinnym)
Oświadczam, że na terenie nieruchomości posiadam kompostownik przydomowy i kompostuje w nim bioodpady stanowiące odpady komunalne			□ TAK □ NIE
G. WYLICZENIE OPŁATY DLA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D zamieszkuje …...………………… osób. ^(liczba mieszkańców) Wyliczenie miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w sposób selektywny od nieruchomości: ………………………….. X ………………………….. = ^(^1)……….……………………….... zł liczba mieszkańców stawka opłaty iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty Oświadczam, że korzystam ze zwolnienia z tytułu kompostowania odpadów powstających na nieruchomości w wysokości: ………………………….. X ………………………….. = ^(^2)……….……………………….... zł liczba mieszkańców kwota zwolnienia iloczyn liczby mieszkańców i kwoty zwolnienia Łączna wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi po odliczeniu zwolnienia z tytułu kompostowania odpadów stanowiących odpady komunalne wynosi ^(1-2)……………….... zł * (słownie: …………………………………………………………………………………………...…… zł). * Różnica iloczynu liczby mieszkańców i stawki opłaty oraz iloczynu liczby mieszańców i kwoty zwolnienia (1-2)
H. WYLICZENIE OPŁATY DLA NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁYCH
Wyliczenie miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w sposób selektywny od nieruchomości niezamieszkałej z uwzględnieniem częstotliwości odbioru odpadów wynikającej z Regulaminu utrzymania i porządku na terenie Gminy Lubomino: ………………………* X ……………………….. X ………. 2 …………= ^(1)……………………. zł liczba pojemników stawka opłaty miesięczna częstotliwość iloczyn liczby pojemników o poj. 110-120 litrów odbioru odpadów częstotliwości i stawki opłaty ………………………* X ……………………….. X ……….. 2 …………= ^(2)…………………..... zł liczba pojemników stawka opłaty miesięczna częstotliwość iloczyn liczby pojemników o poj. 1100 litrów odbioru odpadów częstotliwości i stawki opłaty Łączna wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi ^(1+2): …………...zł** (słownie: ………………………………………………………………………………..………………………… zł). * Nieruchomości niezamieszkałe winny mieć co najmniej pojemniki przeznaczone na papier, szkoło, metale, tworzywa sztuczne oraz opakowania wielomateriałowe oraz niesegregowane (zmieszane) odpady komunalne ** Suma iloczynu liczby pojemników o pojemności 110-120 litrów, częstotliwości i stawki opłaty oraz iloczynu liczby pojemników o poj. 1100 litrów, częstotliwości i stawki opłaty (1+2)
Klauzula informacyjna: Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) zwane dalej RODO informuję, iż: 1. Administratorem Danych Osobowych jest: Wójt Gminy Lubomino – Andrzej Mazur, w zakresie danych przetwarzanych w dokumentacji papierowej i innych zbiorach danych. Z Administratorem Danych Osobowych – można się skontaktować poprzez adres email andrzej.mazur@lubomino.ug.gov.pl, telefonicznie pod nr 089-532-44-50 lub pisemnie na adres siedziby administratora - ul. Kopernika 7 11-135 Lubomino. 2. Administrator Danych Osobowych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z którym może się Pani/Pan skontaktować poprzez: adres email fundusze@lubomino.ug.gov.pl, telefonicznie 089-532-44-59 lub pisemnie na adres siedziby Urzędu Gminy w Lubominie – ul. Kopernika 7. 3. Z inspektorem ochrony danych osobowych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. 4. Pani / Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązku prawnego określonego w art.6j i art.6k ust.1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2019 r., poz. 2010 ze zm.). Pani/ Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisów prawa. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanym procesom podejmowania decyzji, nie będą podlegały profilowaniu. 5. Administrator Danych Osobowych udostępnia dane uprawnionym na podstawie przepisów prawa podmiotom. 6. Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 7. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa – Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (t. j. Dz. U. 2011 r. nr 14 poz. 57 ze zm.) 8. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania sprostowania (poprawiania), prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych, prawo do usunięcia danych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych osobowych. 9. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani / Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Pani / Pana dane osobowe są pozyskiwane w oparciu o przepisy prawa. 10. Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane przez Administratora w innych celach niż realizacja obowiązku prawnego określonego w art.6j i art.6k ust.1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2019 r., poz. 2010 ze zm.). 11. Obowiązek podania danych osobowych wynika z przepisów prawa. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pani/Pan zobowiązana/y do ich podania, konsekwencją niepodania danych osobowych będzie niemożność realizacji zadania ustawowego, co może skutkować konsekwencjami przewidzianymi przepisami prawa.
I. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
………………………………………….. …………………………………………. (miejscowość, data) (czytelny podpis)
J. ADNOTACJE ORGANU

Pouczenie:

1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. z 2019 r., poz. 1438 ze zm.), w przypadku niewpłacania opłaty w terminie lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości.

2. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do wójta, burmistrza lub prezydenta miasta deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.

3. W przypadku gdy w danym miesiącu na danej nieruchomości mieszkaniec zamieszkuje przez część miesiąca, opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w miesiącu, w którym nastąpiła zmiana, uiszcza się w gminie, w której dotychczas zamieszkiwał, a w nowym miejscu zamieszkania – począwszy od miesiąca następnego, po którym nastąpiła zmiana.

4. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.

5. W przypadku niezłożenia deklaracji w terminie albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji określona zostanie w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym charakterze.

6. Zgodnie z Uchwałą Rady Gminy Lubomino nr XVII/112/2016 z dnia 3 listopada 2016 r. w sprawie terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi zmienioną uchwałą nr XV/107/2020 z dnia 21 maja 2020r., opłatę należy uiszczać bez wezwania, z góry, do 15 dnia każdego miesiąca za dany miesiąc.

7. Opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy wnosić na indywidualny rachunek bankowy Urzędu Gminy Lubomino przypisany dla każdego właściciela nieruchomości.