user1user1412020-03-13T07:30:00Z2020-05-22T09:06:00Z2020-05-22T09:18:00Z31567940278211094816Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XV/108/2020Rady Gminy Lubomino z dnia 21 maja 2020 rokuPOLA JASNE WYPEŁNIA; WŁAŚCICIEL, WSPÓŁWŁAŚCICIELE, UŻYTKOWNIK WIECZYSTY, ZARZĄDCA NIERUCHOMOŚCI LUB PODMIOT WŁADAJĄCY NIERUCHOMOŚCIĄ. WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREMDEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMIPodstawa prawna:Ustawa z dnia 3 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2019 r., poz. 2010 ze zm.)Składający:Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomościąMiejsce składania:Urząd Gminy Lubomino; ul. Kopernika 7, 11-135 LubominoOrgan właściwy Wójt Gminy Lubominodo złożenia deklaracji:ul. Kopernika 7, 11-135 LubominoOBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat)Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: □ pierwsza deklaracja □ zmiana danych □ korekta deklaracji data zamieszkania ……………………. data zmiany ……………………. data zmiany …………………….. (dzień-miesiąc-rok) (dzień-miesiąc-rok) (dzień-miesiąc-rok)DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat)*dotyczy właścicieli nieruchomości będącymi osobami fizycznymi ** dotyczy właścicieli nieruchomości niebędącymi osobami fizycznymi □ właściciel, współwłaściciel □ użytkownik wieczysty □ inny podmiot władający zarządca nieruchomości nieruchomością □ osoba fizyczna □ osoba prawna □ jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnejImię i nazwisko * / Pełna nazwa **Numer PESEL*Identyfikator REGON**Numer NIP**TelefonAdres e-mailADRES ZAMIESZKANIA * / ADRES SIEDZIBY ***dotyczy właścicieli nieruchomości będącymi osobami fizycznymi ** dotyczy właścicieli nieruchomości niebędącymi osobami fizycznymiKrajWojewództwoPowiatGminaMiejscowośćNr domuNr lokaluUlicaKod pocztowyPocztaADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNEGminaMiejscowośćNr domuNr lokaluUlicaNr działkiKod pocztowyPocztaRODZAJ ZABUDOWY (zaznaczyć właściwy kwadrat)□ JEDNORODZINNA□ WIELORODZINNAODPADY BIODEGRADOWALNE (dotyczy właścicieli nieruchomości zabudowanych budynkiem mieszkalnym jednorodzinnym)Oświadczam, że na terenie nieruchomości posiadam kompostownik przydomowy i kompostuje w nim bioodpady stanowiące odpady komunalne □ TAK□ NIEWYLICZENIE OPŁATY DLA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCHOświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D zamieszkuje …...………………… osób. (liczba mieszkańców)Wyliczenie miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w sposób selektywny od nieruchomości: ………………………….. X ………………………….. = (1)……….……………………….... zł liczba mieszkańców stawka opłaty iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłatyOświadczam, że korzystam ze zwolnienia z tytułu kompostowania odpadów powstających na nieruchomości w wysokości: ………………………….. X ………………………….. = (2)……….……………………….... zł liczba mieszkańców kwota zwolnienia iloczyn liczby mieszkańców i kwoty zwolnieniaŁączna wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi po odliczeniu zwolnienia z tytułu kompostowania odpadów stanowiących odpady komunalne wynosi (1-2) ……………….... zł *(słownie: …………………………………………………………………………………………...…… zł).* Różnica iloczynu liczby mieszkańców i stawki opłaty oraz iloczynu liczby mieszańców i kwoty zwolnienia (1-2)WYLICZENIE OPŁATY DLA NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁYCHWyliczenie miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w sposób selektywny od nieruchomości niezamieszkałej z uwzględnieniem częstotliwości odbioru odpadów wynikającej z Regulaminu utrzymania i porządku na terenie Gminy Lubomino: ………………………* X ……………………….. X ………. 2 …………= (1)……………………. złliczba pojemników stawka opłaty miesięczna częstotliwość iloczyn liczby pojemników o poj. 110-120 litrów odbioru odpadów częstotliwości i stawki opłaty ………………………* X ……………………….. X ……….. 2 …………= (2)…………………..... złliczba pojemników stawka opłaty miesięczna częstotliwość iloczyn liczby pojemników o poj. 1100 litrów odbioru odpadów częstotliwości i stawki opłatyŁączna wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi (1+2): …………...zł**(słownie: ………………………………………………………………………………..………………………… zł).* Nieruchomości niezamieszkałe winny mieć co najmniej pojemniki przeznaczone na papier, szkoło, metale, tworzywa sztuczne oraz opakowania wielomateriałowe oraz niesegregowane (zmieszane) odpady komunalne** Suma iloczynu liczby pojemników o pojemności 110-120 litrów, częstotliwości i stawki opłaty oraz iloczynu liczby pojemników o poj. 1100 litrów, częstotliwości i stawki opłaty (1+2)Klauzula informacyjna: Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) zwane dalej RODO informuję, iż: Administratorem Danych Osobowych jest: Wójt Gminy Lubomino – Andrzej Mazur, w zakresie danych przetwarzanych w dokumentacji papierowej i innych zbiorach danych. Z Administratorem Danych Osobowych – można się skontaktować poprzez adres email andrzej.mazur@lubomino.ug.gov.pl, telefonicznie pod nr 089-532-44-50 lub pisemnie na adres siedziby administratora - ul. Kopernika 7 11-135 Lubomino.Administrator Danych Osobowych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z którym może się Pani/Pan skontaktować poprzez: adres email fundusze@lubomino.ug.gov.pl, telefonicznie 089-532-44-59 lub pisemnie na adres siedziby Urzędu Gminy w Lubominie – ul. Kopernika 7.Z inspektorem ochrony danych osobowych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.Pani / Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązku prawnego określonego w art.6j i art.6k ust.1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2019 r., poz. 2010 ze zm.). Pani/ Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisów prawa. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanym procesom podejmowania decyzji, nie będą podlegały profilowaniu. Administrator Danych Osobowych udostępnia dane uprawnionym na podstawie przepisów prawa podmiotom. Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa – Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (t. j. Dz. U. 2011 r. nr 14 poz. 57 ze zm.) Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania sprostowania (poprawiania), prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych, prawo do usunięcia danych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych osobowych. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani / Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Pani / Pana dane osobowe są pozyskiwane w oparciu o przepisy prawa. Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane przez Administratora w innych celach niż realizacja obowiązku prawnego określonego w art.6j i art.6k ust.1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2019 r., poz. 2010 ze zm.). Obowiązek podania danych osobowych wynika z przepisów prawa. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pani/Pan zobowiązana/y do ich podania, konsekwencją niepodania danych osobowych będzie niemożność realizacji zadania ustawowego, co może skutkować konsekwencjami przewidzianymi przepisami prawa. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ…………………………………………..………………………………………….(miejscowość, data)(czytelny podpis)ADNOTACJE ORGANUPouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. z 2019 r., poz. 1438 ze zm.), w przypadku niewpłacania opłaty w terminie lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości.Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do wójta, burmistrza lub prezydenta miasta deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.W przypadku gdy w danym miesiącu na danej nieruchomości mieszkaniec zamieszkuje przez część miesiąca, opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w miesiącu, w którym nastąpiła zmiana, uiszcza się w gminie, w której dotychczas zamieszkiwał, a w nowym miejscu zamieszkania – począwszy od miesiąca następnego, po którym nastąpiła zmiana.W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.W przypadku niezłożenia deklaracji w terminie albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji określona zostanie w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym charakterze.Zgodnie z Uchwałą Rady Gminy Lubomino nr XVII/112/2016 z dnia 3 listopada 2016 r. w sprawie terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi zmienioną uchwałą nr XV/107/2020 z dnia 21 maja 2020r., opłatę należy uiszczać bez wezwania, z góry, do 15 dnia każdego miesiąca za dany miesiąc.Opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy wnosić na indywidualny rachunek bankowy Urzędu Gminy Lubomino przypisany dla każdego właściciela nieruchomości.Strona PAGE2 z NUMPAGES2